腹腔镜技术在诊治不孕症中的应用

1．输卵管性不孕症的诊断和治疗

输卵管性不孕是女性不孕的主要原因。腹腔镜下通染液试验是目前判断输卵管通畅性的金标准。通过腹腔镜检查可以直视盆腔状况，不但可以了解输卵管是否通畅，还能观察输卵管的走行、有无盆腔粘连及其他异常。联合阴道B超、HSG、宫腔镜及输卵管镜进行检查，可以全面了解输卵管的功能状态，提高诊断的准确性。

腹腔镜还能通过手术治疗改善输卵管的功能状态，手术总的要求是恢复或重建输卵管的正常生理解剖功能，也就是松解输卵管及卵巢周围的粘连，使之不再影响其蠕动及拾卵功能，解除输卵管管腔梗阻，重新造口使之再通。手术成功与否与病例选择有很大关系。当输卵管病变严重时即使手术再通也无功能而言，应首选IVF—ET技术。

2．排卵障碍性不孕症的诊断和治疗

腹腔镜可以在不开腹的情况下观察生殖器官的发育情况。对于可疑卵巢早衰的患者，B超下卵巢往往显示不清，可以通过腹腔镜进行活检确诊。腹腔镜还可观察到有无排卵，在预测排卵日后12~48h检查，若BBT上升2～4天，卵巢上未见排卵口或黄体，结合腹腔液中甾体激素含量的测定，可做出未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)的诊断，如做卵巢活检意义更大。

对于多囊卵巢综合征(PCOS)，腹腔镜下电灼或激光打孔是有效的治疗手段，每侧卵巢表面打8～l0孔，深5mm，直径3～5mm，可使卵泡膜下大量不成熟卵泡液得到引流，破坏一定量的卵巢基质，使雌激素(E)和睾酮(T)的水平下降，促进自发排卵，改善对促排卵药物的反应性，术后周期妊娠率为25％。需要强调的是，腹腔镜手术不能根治PCOS，其作用仅为有时间性的激素得到调整。它不是病因治疗，故手术后降低的雄激素又会上升。在一定时间内如未能妊娠，则手术的效果将消失。这一术式由于创面小、粘连少、效果好，已代替了开腹手术下的卵巢楔切术。

3．子宫内膜异位症的诊断和治疗

腹腔镜检查已成为诊断子宫内膜异位症最常用和最准确的方法。通过腹腔镜可观察病变的部位、范围和侵蚀程度，对内异症进行分期，指导治疗。腹腔镜手术的目的主要是分离粘连，清除病灶，尽量恢复正常的解剖关系，改善盆腔内环境。应注意做好盆腔冲洗，它是手术的一个重要组成部分。虽然不孕原因不明，但腹腔内微环境的改变可能影响不孕。镜下进行病灶清除、吸尽盆腔液并冲洗干净可以减少异位内膜数量，降低前列腺素浓度及自身免疫反应所产生的各种抗体、巨噬细胞等，尽可能在术后短期内有一个微环境改善机会，从而达到增加受孕机会的目的。

对于有手术指征的不孕症患者，应施行保守性手术，强调治疗的1个体化，根据病变的情况选择不同术式。保守性手术后的妊娠率差别很大，一般与病变严重程度呈反比。Maruyama等报道，术后18个月无粘连患者的妊娠率为41．8％，单侧粘连患者的妊娠率为45．7％，双侧粘连患者的妊娠率为13．2％。需要指出的是腹腔镜手术是综合治疗的一部分，有人提出将手术与药物二者结合，即“三步疗法”来处理内异症(Semm，1984年)。这种三步疗法的第一步是腹腔镜检并在镜下去除所有可见异位灶；第二步是药物治疗3～6个月；第三步是再做腹腔镜检去除异位内膜病灶，对不育患者同时做输卵管造口、分离粘连等重建生育功能的手术，以期获得最佳治疗效果。腹腔镜一药物一辅助生育技术的有机结合，为子宫内膜异位症不孕患者提供了一个最佳治疗模式。

4．腹腔镜在助孕技术中的应用

腹腔镜用于助孕技术的范例始于1976年，Steptoe在腹腔镜下取卵及输卵管内进行配子移植。随着辅助生育技术的发展，经阴道B超下取卵已广泛应用于临床，但对于经阴道取卵困难者，腹腔镜下取卵仍不失为一种好方法。

腹腔镜技术是外科手术领域中的一场革命，在不孕症的诊断治疗中占有非常重要地位。但腹腔镜手术对仪器设备和手术技巧有较高的要求，在具备了以上条件后，还应严格掌握手术指征，明确治疗目的，术后配合其他的治疗措施，方能达到最佳治疗效果。